Gebelik ve Diyabet


Gebelikte karbonhidrat metabolizması nasıl değişir ?
Gebelikte vücudun enerji ihtiyacı artmıştır. Gebelikte, fetusun gelişimi için gerekli enerjiyi sağlamak için daha fazla glukoza gereksinim duyulur. Bu nedenle gebelerde kan glukoz düzeyleri normale göre daha düşük düzeydedir. Karbonhidrat alımında azalma sonucunda hücreye yeterli glukoz giremezse, enerji öncelikle yağlardan sağlanır ve idrarda keton cisimleri görülür. Gebelikte, kanda yeterli insülin hormonu olmaması, buna karşın glukoz gereksiminin artması nedeniyle ketoza yatkınlık artar. Ketozis, hem fetusun gelişimini, hem de gebenin sağlığı açısından istenmeyen bir durumdur. Ayrıca gebelikte progesteron, östrojen, kortizon, laktojen, v.b hormonların artışı insüline karşı bir direnç gelişmesine sebep olur. Artan insulin gereksinimi kan glukoz düzeylerinin yükselmesi ile kendini gösterir.

Gebelik diyabeti nasıl etkiler?
Diyabetli bir gebe ile diyabeti olmayan bir gebe arasındaki en önemli fark, ketoasidoz riskinin artmasıdır. Ayrıca diyabetli bir gebede mevcut insülin direnci de tabloyu daha ağırlaştırabilir. Gebelerde insülin gereksinimi, gebe olmayanlara oranla daha fazladır.   Diyabeti olan gebelerde gebelik öncesine göre özellikle ilk 3 aydan sonra insülin ihtiyacı artar. Diyabetli gebelerde organizmanın artmış glukoz ve insülin ihtiyacının dengelenmesi hem anne hem de çocuk açısından önemlidir. Aksi taktirde bebeklerde kalp iskelet sistemi anomalileri, gebe kadında ise erken doğum, düşük, iri doğum veya ölü doğum yapma riski artar.

Gestasyonel diyabet nedir?
Gebelik öncesi yeterli insülin salgılayabilen pankreas hücreleri gebeliğin ilerlemesiyle yeterli insülin salgılayamaz, bu nedenle daha önce diyabet tanısı olmadığı halde gebelik boyunca kan glukoz düzeyleri yükselebilir. 'Gestasyonel Diyabet' olarak isimlendirilen bu tablo, gebeliğin sonlanması ile birlikte tekrar normale döner. Genellikle ailesinde çok sayıda diyabet öyküsü olan, 30 yaşın üzerinde, fazla kilolu hamileler gestasyonel diyabet açısından risk altındadırlar.

Gestasyonel diyabet yönünden kimler risk altındadır?

  • Yaşı 25 veya daha fazla olan gebeler
  • Normal vücut ağırlığının üzerinde olan gebeler
  • 1.derece akrabalarında diyabet öyküsü olan gebeler
  • Daha önce bozulmuş glukoz toleransı saptanmış olan gebeler
  • Ağırlığı 4000g üzerinde bebek doğumu, açıklanmayan intrauterin fetal ölüm, konjenital anomalili doğum, polihidroamniyos veya fetal makrozomi gibi kötü obstetrik öyküsü olan gebeler gestasyonel diyabet riski taşırlar.
İlk vizitte gebe kadın gestasyonel diyabet riski yönünden değerlendirilmelidir. Risk değerlendirmesi sonucu normal olsa bile 24-28. haftada değerlendirme tekrarlanmalıdır.

Gestasyonel diyabet tanısı nasıl konur?
Gebe bir kadında açlık glukoz düzeyi 126 mg/dl’den veya en az iki kere random plazma glukoz değeri 200 mg/dl’den yüksek ise bu değerler diyabet tanısınının koyulmasını gerektirir. Bu durumda tarama testi yapılmasına gerek yoktur. Gestasyonel diyabet yönünden riskily olan gebelerde gebelik süresi göz önüne alınmadan ilk vizitte tarama testi yapılır. Diğer gebelerde ise tarama testi gebeliğin 24-28. haftasında yapılır. 50 g glukoz alımını izleyen 1. saatteki kan glukoz değeri 140 mg/dl’den büyük ise, oral glukoz toleran testi 100 g glukoz ile yapılır. Test sonucunda aşağıdaki tabloda belirtilen kriterlerin en az iki tanesinin belirtilen sınır değerlerin üzerinde olması gestasyonel diyabet tanısının konulması için yeterlidir.
Açlık glisemisi < 95 mg/dl
1.saat glisemi < 180 mg/dl
2.saat glisemi < 155 mg/dl
3.saat glisemi < 140 mg/dl

Diyabetli bireyde doğum planlaması nasıl yapılmalı?
Gebe kalmasında herhangi bir risk bulunmayan diyabetik anne adayları fetüsün sağlığı ve gelişimi için gebe kalmadan en az 3 ay önce sıkı bir kontrole alınmalıdır. Diyabette metabolik kontrolün sağlanması ve komplikasyon gelişiminin önlenmesi açısından diyabet yaşı küçük, diyabete bağlı organ bozuklukları olmayan genç anne adaylarında risk düşüktür. Diyabet yaşı büyük, göz ya da sinir sistemi gibi organlarda başlangıç halinde bozukluklar teşhis edilmiş kişilerde, ya da ileri yaştaki annelerde ise risk yüksektir. Organ bozuklukları ilerlemiş diyabetlilerde ise, mevcut hasarı arttıracağı için hamileliğe izin verilmez.

Gebelik süresince kan şekeri takibi nasıl yapılmalı?
Gebelikte ideal açlık kan glukoz düzeyi <95mg/dl, tokluk kan şekeri düzeyi ise <120 mg/dl dir. Tıbbi beslenme tedavisine rağmen gestasyonel diyabetli bir kadında yukarıda belirtilen değerlerin üzerinde seyreden bir glisemi takibi insülin tedavisinin başlanmasını gerektirir. İnsülin kullanan gebelerin günde 3-4 kez glukoz takibi yapması önerilir.

İnsülin kullanmayan gebelerde ve gestasyonel diyabetlilerde bu dönemde haftada en az 2 gün kahvaltıdan önce ve 1 saat sonra, öğle ve akşam yemeğinden önce ve gece 11.00'de olmak üzere günde 5 kez kan şekeri ölçümü istenir. Gebelikte kan şekeri yükselmeden de idrarda şeker çıkabilir (Renal glikozüri). Bu nedenle günlük idrar glikoz takipleri ve aseton takibinin yapılması gerekir. Üst üste iki gün idrarda aseton tespit edildiğinde hastanın acilen doktoru ile görüşmesi gerekir.

Gebelik süresince diyabet tedavisi nasıl olmalı?
Gestasyonel diyabetlilerde, metabolik kontrol tıbbi beslenme tedavisi ile sağlanabiliyorsa, tedaviye devam edilir. Metabolik kontrolü ideal düzeyde olmayan, fakat kan glukoz değerleri ideal düzeylerin biraz üzerinde olan gebelerde ve metabolik kontrolü iyi olmayan kan glukoz düzeyi değişken olan diyabetlilerde vakit geçirilmeden insülin tedavisine başlanmalıdır. Gebeler kesinlikle oral antidiyabetik ilaçlar kullanamazlar. Gebelik boyunca toplam kilo alımı ise 10-13 kg'ı aşmamalıdır.

Diyabetik gebelerde doğum öncesinde ve doğum sonrasında nelere dikkat edilmeli?
Diyabetik gebeye tercihen 38. haftadan itibaren doğum yaptırılabilir. Süre 40 haftayı aşarsa veya fetusun 4000 gr üzerinde olduğu tahmin ediliyorsa tercihan sezeryan uygulanmalıdır.
Anne karnında hiperglisemiye maruz kalan bebek insülin salgılamaya başlar ve doğumdan sonrada insülin salgılamaya devam eder. Bu nedenle yeni doğan çocukta en sık görülen metabolik bozukluk, kan şekeri düşüklüğüdür. Doğumu takiben bebeğin kan şekerinin ölçülmesi ve en az iki hafta süre ile sıkı bir şekilde kan şekeri takibi, hipoglisemilerin saptanması ve tedavisi açısından önem taşır. Bebekte hipoglisemi saptanırsa ya erken beslenme programına alınmalı yada hipoglisemi ağırsa içinde dekstroz bulunan serum verilmelidir.

Diyabetlilerde Gebelikten korunma yöntemleri farklı mı?
Gebelikten korunma yöntemleri diyabetlilerde, diyabeti olmayanlardan farklı olmamakla birlikte, ağızdan alınan doğum kontrol ilaçları diyabette hormonal dengeyi ve dolayısı ile kan glukoz kontrolünü bozabilir. Diyabetik kadında, enfeksiyon geliştirme riski olan rahim içi araçların (spiral) steril koşullarda takılması çok önemlidir. Tüp bağlama yöntemi ile korunma tekniği, en güvenilir yöntem olarak güncelliğini korumaktadır.